運動彩卷行描述：：下肢嚴重缺血怎么治療。 　　下肢嚴重缺血晝夜疼痛，抱著膝蓋坐著，走不動，是目前下肢血管病變中截肢率高的原因。嚴重影響患者的生活質量，給整個家庭帶來嚴重負擔。有很多手術方法，但療效不太滿意。這種病也是目前血管外科界的一大課題。我科根據過去的原位大隱靜脈旁路轉流術，近對2例下肢嚴重缺血瀕臨切斷的患者進行間置人工血管(局麻下)和原位大隱靜脈一期去除瓣膜靜脈動脈化手術，術后患者恢復良好。現在的報道如下： 　　典型的病例： 　　例如，患者男性，45歲，內蒙古人2008年12月突然雙下肢疼痛紫藍，在當地醫院診斷為血栓閉塞性脈管炎，雙下肢急性動脈血栓形成，陳舊性心肌梗塞，心房附壁血栓，尿激酶溶栓治療后，右下肢疼痛紫藍緩解，左下肢疼痛持續緩解2009年4月來北京市某大醫院就診，先行左股動脈取栓術，效果不佳后行左大腿高位截肢術。2010年5月右腳趾冷痛，崩潰，再次在該醫院進行右下肢髂總動脈-N動脈人工血管轉流術，術后崩潰面合，癥狀緩和。2010年11月，患者再次發現右腳趾發冷、麻木和疼痛加重，并再次在原手術醫院就診。檢查人工血管完全堵塞。右腳發涼，麻木，靜止疼痛加重，每天肌肉注入杜冷丁5~6次，可以緩解，然后要求2012年1月進入我科。 　　體檢：左下肢高位截肢后的變化。右小腿腳踝和腳趾皮膚顏色暗，皮膚質量薄，小腿肌肉萎縮，皮膚溫度低，感覺淺，拇指破裂，多普勒聽診：右腳背動脈、脛前、n、股動脈沒有聽到搏動聲。 　　輔助檢查：心電圖：竇性心律，不排除下壁心肌梗塞、III、avF異常q波超聲心動：EF：37%，主動脈硬化，左室左室增大，二尖瓣關閉不完整，左室壁運動減弱，左室異常混合回聲團，大小約*(陳舊性附壁血栓)雙下肢CTA：腹主動脈狹窄，左髂動脈部分堵塞，右下肢人工血管完全堵塞，右髂外、股總、股淺動脈堵塞，側枝循環確立，右膝下動脈未見影響。 　　診斷：診斷：： 　　1、血栓堵塞性脈管炎左髂-N動脈人工血管轉流術后堵塞。 　　2、雙下肢動脈血栓形成(陳舊性) 　　3.周圍的神經病變。 　　4、陳舊性心肌梗塞。 　　5.心臟功能不完整。 　　6、二尖瓣封閉不全心室附壁血栓。 　　7、心律失常。 　　8.高尿酸血癥。 　　9.脂肪肝。 　　10.膽囊結石。 　　11.左腎輕度慢性損害。 　　12.左大腿高位截肢術后。 　　術前下肢CTA顯示，雙下肢CTA：腹主動脈狹窄，左髂動脈部分閉塞，右下肢人工血管完全閉塞，右髂外、股總、股淺動脈閉塞，側枝循環確立，右膝下動脈未見影響。 　　例如2：患者女性，83歲，北京人。患者2011年前左腳拇指發黑，晝夜疼痛，無法入睡，曾在市內多家三級醫院就診，診斷為閉塞性動脈硬化并行左下肢介入治療，未能成功。左腳壞蛆疼痛惡化，患者和家人拒絕切斷。 　　體檢：雙下肢不能伸直，膝關節彎曲變形為彎曲弓狀(左側重)，膚色蒼黃，皮膚干燥，脫屑，汗毛稀疏，左膝關節以下膚色蒼白，皮膚溫度低于對方，左腳拇指干性不好，腳背色紫藍。雙側足背動脈、脛后動脈均未接觸搏動。 　　輔助檢查：心電圖顯示竇性心動過速，心率為109次/分。心臟超聲波：主動脈硬化，主動脈瓣纖維化左房大，室間隔增厚心功能減少，EF：45%。下肢動脈彩超顯示：雙下肢閉塞性動脈硬化，左n動脈遠未見血流信號。下肢CTA顯示，左股淺動脈下段閉塞，雙側脛前、脛后及腓動脈節性狹窄閉塞。 　　診斷：1、閉塞性動脈硬化2、糖尿病性足病3、2型糖尿病4、周圍神經病變5、高血壓病3級極高風險組6、陳舊性腦梗塞7、竇性心動過速8、慢性膀胱炎泌尿系感染。 　　術前下肢CTA表示，左下肢彎曲成弓形膝下血管堵塞。 　　手術過程： 　　患者仰臥位置，左下肢腹股溝常規皮膚消毒鋪裝，局部浸潤麻醉，縱向切開皮膚、皮下組織，暴露大隱靜脈根部，距根部處，切斷結扎。從踝關節上方5—15cm處(大隱靜脈遠端)套管針穿刺后，植入超滑泥鰍導線，沿導線置入造影導線至大隱靜脈起端，置入微導線，取出導線，引入閥刀破壞大隱靜脈閥，備用。 　　例如1：手術方法：取出原栓塞的髂外動脈-N動脈人工血管，將髂外和股總動脈分離，肝素化后，在殘留的人工血管處取出血栓和斑塊血液流暢備用，直徑8mm的PTFE人工血管約12cm長，一端與殘留的人工血管一致，另一端與大隱靜脈根部一致，檢查踝關節上(大隱靜脈起始端)動脈血流，縫合穿刺點，縫合皮下組織和皮膚，手術結束。 　　術后下肢血管彩管彩色多普勒超聲顯示，右大隱靜脈管徑為厘米，內部為動脈樣本血流，大流速為90厘米/秒，血流充實良好。與口中可見高速動脈樣本血流信號，大流速約為262厘米/秒。右下肢深靜脈充實良好，內部沒有血栓。右下肢股票淺動脈、n動脈遠未見血流信號。多普勒聽診顯示，大隱靜脈起始端的血流聲為動脈型。 　　例如2：手術方法：綜合病情決定采用局麻，將髂外與股總動脈分離，肝素化后，8mm直徑PTFE人工血管約10cm長，一端與髂外動脈一致，另一端與大隱靜脈根部一致，檢查踝關節上(大隱靜脈起始端)動脈血流，縫合穿刺點，縫合皮下組織和皮膚，手術結束。術后6小時內小腿溫度逐漸變暖，當晚靜止疼痛消失。 　　術后8小時內小腿溫度逐漸變暖，當晚靜止疼痛消失。手術后，檢查下肢血管彩色多普勒超聲，提示左大隱靜脈管徑為厘米，內部為動脈樣本血流，大流速為100厘米/秒，血流充實良好。在合口處可以看到高速動脈樣本血流信號，大流速約為242厘米/秒。左下肢深靜脈充實良好，內部沒有血栓。左下肢股票淺動脈、n動脈內可見少量血流信號。多普勒聽診明確，大隱靜脈起端血流聲呈動脈型。 　　討論：：討論： 　　1、麻醉和術式選擇：患者基礎疾病多，肢體嚴重缺血、壞死，無法忍受全身麻醉和腰椎麻醉時，綜合病情決定實施局麻下間人工血管和原位大隱靜脈動脈化手術。術后肌膚溫暖的膚色恢復，手術當晚疼痛明顯減輕。傳統手術治療包括部分腎上腺切除、腰交感神經切除、血栓內膜剝離術、自體血管旁路轉移術、大網膜移植術、血栓內膜剝離術、血管移植、人工血管旁路轉移術要求閉塞動脈遠端流出道暢通。由于嚴重的下肢缺血，下肢動脈全過程堵塞，直接動脈重建難以實施。因此，近年來靜脈動脈化已成為嚴重下肢缺血性病變的主要治療手段，但作者臨床體驗還沒有療效，沒有可靠的手術方法。我們之間放置了人工血管和原位大隱靜脈一期動脈化手術，大大增加了血管內血流動力學的壓力，有效提高了大隱靜脈各分支系統的注入壓力。 　　靜脈動脈化是將動脈血流引入靜脈，利用靜脈路徑逆向灌注遠端組織，使靜脈發揮動脈作用。臨床資料顯示，動脈轉流后患肢血流量增加，組織營養明顯改善，可重建缺血組織營養。應用大隱靜脈分支靜脈作為動脈血流的注入通道，術后腫脹輕，可迅速恢復肢體遠端組織的血液注入。 　　2、臨床應用價值：綜合各種手術的優缺點，我們采用間置人工血管和原位大隱靜脈一期動脈化手術方式，在此基礎上改善，髂外動脈與大隱靜脈之間放入8mm直徑人工血管，一期完成大隱靜脈動脈化，大隱靜脈內血流壓力我認為這種方法有以下優點 　　①手術采用一期瓣膜刀去除瓣膜的方法：手術中開通血流，動脈血流即使單向注入遠側靜脈，靜脈分支的瓣膜也會隨著動脈化的高壓慢慢打開，不會過度注入 　　②適應癥廣泛：本法不僅適用于小腿動脈廣泛閉塞、髂總、髂外或股動脈以下廣泛閉塞，只要深靜脈即可應用 　　③對靜脈回流的影響小，水腫消除快，股淺靜脈有足夠的小靜脈分支回流，手術只有一條大靜脈，股淺靜脈和股深靜脈系統多條靜脈回流，對靜脈回流的影響小，術后短期內小腿和腳踝輕微腫脹 　　④防止靜脈動脈化血管血栓的形成：動脈血需要克服靜脈瓣膜和靜脈血液回流產生的阻力，這兩種對抗接近時，血流緩慢，容易形成血栓，因此防止血栓的形成應盡量提高注入壓力和阻力，有效防止大隱靜脈和股淺靜脈內血栓形成的可能性。 　　我們采用間置人工血管：一是吻合口建立在髂外動脈的高度，主要增加吻合口，增加血流動力學的梯度壓力，大大提高動脈化血管的流量和流速二是同期破壞大隱靜脈瓣膜，消除血流動力學的阻力，很快就能消除缺血癥狀。我們采用間置人工血管加原位大隱靜脈一期動脈化手術的方式，不會破壞大隱靜脈和大隱靜脈分支的完整性。因此，通過大隱靜脈側枝循環，可以迅速改善患者下肢缺血癥狀。因此，手術結束后，身體遠側的皮膚顏色、皮膚溫度迅速改善，缺血癥狀緩和，當天晚上靜止疼痛消失。 　　據醫學專家介紹，老年人腳冰涼，走路困難，容易引起腰椎骨質增生的責任。事實上，相當一部分是由下肢動脈病變堵塞引起的。這類病癥在醫學上稱之為下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈狹窄或閉塞引起肢體缺血，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現。其發病率約占40歲以上人群的4%～10%，70歲以上人群的15%～20%。